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2023-04-07T13:11:24+02:00
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Mois
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Votre adresse e-mail:
*
Votre numéro de téléphone:
*
1) Suivi Médical:
Nom de votre médecin traitant:
*
Date de votre dernier examen médical:
*
Jour
Mois
Année
Avez vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
*
Oui
Non
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste)
Antidépresseurs
Asthme
Désordres hormonaux
Diabète
Glaucome
Hépatite A, B ou C
Lésions cardiaques congénitales
Ulcères à l’estomac
Maladies cardiaques
Maladie du sang
Maladies vénériennes
Pacemaker
Pertes de connaissance
Problèmes circulatoires
Problèmes nerveux
Prothèses (autres que dentaires)
Rhumatisme Articulaire Aigu
Séropositivité HIV
Sinusites répétées
Syncopes, vertiges
Thyroïde
Troubles des reins
Tumeur maligne
Autres maladies
Autres maladies. Veuillez préciser
*
Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident?
*
Oui
Non
Avez-vous subi un traitement par radiations ?
*
Oui
Non
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
*
Oui
Non
Si oui, lesquels:
Antibiotiques
Aspirine
Insuline
Antihistaminique
Tranquillisant
Traitement pour la tension artérielle
Cortisone
Bisphosphonates (Prévention et résorption osseuse...)
Autres
Autres, veuillez préciser :
*
Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
*
Oui
Non
Si oui, lesquels:
Anesthésique local chez le Dentiste
Antibiotique
Anti-inflammatoire ou aspirine
Iode et produits dérivés
Latex
Neuroleptique ou somnifère
Métal
Barbituriques
Codéine
Autres
Autres, veuillez préciser :
*
Etes-vous fumeur ?
*
Oui
Non
Si oui, nombre de cigarettes /jour?
*
Veuillez saisir un nombre entre
1
et
100
.
Etes-vous enceinte ?
*
Oui
Non
Si oui, de combien de mois?
*
Veuillez saisir un nombre entre
1
et
9
.
Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?
*
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser:
*
2) Suivi Dentaire:
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lesquelles ?
Gencives:
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
*
Oui
Non
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
*
Oui
Non
Dents:
Avez-vous des dents sensibles:
au chaud
au froid
aux sucres
aux acides
à la mastication
Mâchoires:
Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
*
Oui
Non
Avez-vous remarqué des craquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?
*
Oui
Non
Avez-vous des difficultés à mâcher?
*
Oui
Non
Habitudes:
Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l’une des habitudes suivantes:
Succion du pouce
Se mordre la langue, la lèvre ou la joue
Jouer d’un instrument musical à vent
Dentisterie Esthétique:
Avez-vous besoin de changez votre sourire ?
Oui
Non
Si oui, comment ?
Avez-vous confiance en vous quand vous souriez ?
Oui
Non
Aimez-vous la forme de vos dents ?
Oui
Non
Souhaiteriez vous des dents plus blanches ?
Oui
Non
Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?
Oui
Non
Votre gencive est elle trop apparente ou au contraire pas assez visible quand vous souriez ?
trop apparente
pas assez visible
Estimez vous que vos dents sont trop longues ou trop courtes ?
trop longues
trop courtes
Estimez vous que vos dents sont trop larges ou au contraire trop étroites ?
trop larges
trop étroites
Avez vous constatez des défauts sur vos dents ( tâches blanches,…) ?
Oui
Non
Vos dents présentent elles des chevauchements ?
Oui
Non
Divers:
Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ? Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?
Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?
*
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Confirmation:
*
J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.
Consentement:
*
Je consens au stockage de mes données conformément à la politique de confidentialité.
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